Метод «5 Почему» как обучающий инструмент. Часть 1

Метод «5 Почему» — один из наиболее популярных подходов к анализу коренных причин (Root Cause Analysis, RCA) в здравоохранении. Его использование поощряет ВОЗ, Национальная служба здравоохранения Англии, Институт улучшения здравоохранения, Объединённая комиссия и многие другие организации в области качества и безопасности здравоохранения. Однако, как и большинство таких инструментов, его популярность не доказывает эффективности метода. Вероятнее всего, что метод заслужил своё место в учебной программе и практике RCA, благодаря своей простоте, происхождению и педагогичности.

Что касается происхождения, то «5 Почему» уходит своими корнями в производственную систему Toyota (TPS). Ещё он играет ключевую роль в Lean (общая версия TPS) и Six Sigma — методологии, направленной на улучшение качества работы организации. Тайити Оно отводит методу «5 Почему» центральное место в методологии TPS:

«Основа научного подхода Toyota состоит в том, чтобы задавать вопрос "почему" 5 раз, когда мы обнаруживаем проблему... Если повторить "почему" 5 раз, становится ясна природа проблемы, а также её решение. Решение или инструкция обозначается как "1H". Таким образом, "5 Почему" равны одному "Как" (5W = 1H).».

Эта цитата также свидетельствует о простоте метода. Если спросить «почему» 5 раз, то использующие этот подход могут прийти к единственной основной причине, которая с самого начала могла бы быть неочевидной. Также это может вдохновить на поиск единого решения для устранения этой первопричины (хотя неясно, была ли принята сторона уравнения «1H» так же широко).

Педагогический аргумент в пользу «5 Почему» заключается в том, что он создает вау-эффект. В итоге выявляется скрытое влияние отдалённой причины, а это демонстрирует важность более глубокого изучения причинно-следственных связей. Этот быстрый и лёгкий опыт обучения может стать мощным уроком в области безопасности систем и обеспечения качества.

Возможно, самый известный пример из практики «5 Почему», который можно использовать таким образом, сосредоточен на усилиях по сохранению памятника Вашингтону. Есть немного разные версии примера, но обычно это выглядит примерно так:

Проблема: Памятник Вашингтону приходит в упадок.

Почему? Для очистки памятника используются слишком жёсткие химические вещества.

Почему? Памятник покрыт голубиным помётом.

Почему? Голубей привлекает большое количество пауков у памятника.

Почему? Пауков привлекает большое количество мошек у памятника.

Почему? Мошкару привлекает тот факт, что памятник зажигают ночью.

Решение: включить освещение на 1 час позже.

Это отличный обучающий пример, потому что «первопричина» была настолько не интуитивно понятна. Кто бы мог подумать, прежде чем углублённо изучить вопрос, что выбор освещения может поставить под угрозу мраморный памятник? Но, как это часто бывает, реальность запутана больше, чем этот простой и наглядный пример.

Джоэл Гросс исследовал основу этого примера и обнаружил, что многие детали неверны. И, что весьма важно, более широкая история, которую он рассказывает, тоже является неполной.

С точки зрения исторических деталей, памятник, о котором идёт речь, на самом деле был мемориалом Линкольна. Он не был повреждён в результате использования агрессивных химикатов. Настоящим же виновником была просто вода. Голуби вообще не были проблемой, и хотя на мемориале были «крошечные пауки», они тоже не были большой проблемой. Вместо этого постоянная уборка была нужна, потому что стаи мошек, ослеплённые огнями, на большой скорости влетали в стены мемориала и оставляли после себя пятна.

Но это касается только тех деталей, которые были описаны. Анализ также является неполным по ряду более важных аспектов. Например, он касается только одного потенциального источника ухудшения качества — воды для очистки.

Первое «почему» могло быть легко связано с другими причинами, такими, как дождь или кислотный дождь (серьёзная проблема в то время), повышение влажности, эрозия от переносимых ветром частиц или ущерб от циклов замораживания-оттаивания. А если бы целью было предотвратить вред будущим памятникам, первое «почему» могло бы быть сосредоточено на использовании мрамора в качестве строительного материала, выборе строительной площадки и т. д.

Но самая важная проблема с этим примером заключается в том, что, хотя решение было «эффективным» в каком-то смысле, оно всё же потерпело неудачу:

«Мессерсмит — консультант-энтомолог, работавший над этим проектом — полагал, что, поскольку насекомые роятся только на закате, задержка включения света на 1 час решит проблему. Это сработало, уменьшив количество мошек на памятниках примерно на 85 процентов».

Но туристы, которые проехали сотни миль, чтобы сфотографироваться у монумента, были недовольны», — сказал он. Они жаловались каждый день, и свет снова включили».

Логика решения была разумной. Но она была основана на неполном понимании более широкой системы, её участников и цели самого памятника. Во всяком случае, это окно, посвящённое сложности решения реальных проблем, добавляет ценности этому обучающему примеру. Если за первым вау-эффектом последует второй, слушатели не только узнают, что отдалённые причины могут иметь неожиданные последствия, но и что системное мышление требует, как глубины, так и широты анализа.

Продолжение читайте в следующем материале «Проблема "5 Почему" в анализе коренных причин RCA».