Из диаграммы видно, что причинный путь, связанный с принтером этикеток, не является ни единственной причиной инцидента, ни бесспорно самой важной причиной. Серьёзные усилия по решению бесчисленного множества проблем, которые привели к этому инциденту, должны были бы затронуть и ряд других причинно-следственных связей.
Они могут включать в себя пути, связанные с организацией рабочего места, подбором медицинского и IT-персонала, отсутствием принудительной идентификации пациентов до введения лекарств. Также туда мог бы входить фокус на инфекционном контроле и повышении готовности к вспышкам инфекционных заболеваний. Решения, основанные на «5 Почему» в приведённом выше примере, оставят все эти вопросы без внимания.
Кроме того, поскольку нет объективного или надёжного способа построить всю карту причинных путей, то исследование только одного пути является критическим недостатком. Рассмотрим вариант ниже, который следует по существу тем же причинным рассуждениям, что и первый пример:
Инцидент: Пациент принял неправильные лекарства.
Почему? У него не было специального браслета.
Почему? Принтер, который печатал браслет сломался.
Почему? Система здравоохранения приобрела ненадёжный принтер.
Почему? Плохой процесс оценки и покупки «неклинического» оборудования.
Почему? Оборудование, которое считается «неклиническим», не считается критически важным для безопасности.
В этой версии пропущен шаг с вопросом, почему браслет не был проверен, и сразу переходит к вопросу, почему его там нет. Он также касается общей проблемы поломки принтера, не вдаваясь в подробности о том, что этикетка от браслета застряла. «Пропуск» этих вопросов позволяет углубить анализ, поскольку оставляет больше «почему» доступными. В этом примере также делается акцент на проблемах внутри организации, а не на конструкции принтера. Это привело бы к очень разным решениям.
Так как этот подход пропускает вопрос о том, почему браслет не проверили, то здесь уже нельзя задать вопросы о причинах отсутствия проверки. На рис. 1 это будет включать отсутствие функции принуждения. Но в другом сценарии это может включать:
- нежелание будить пациента;
- нечитаемый браслет (например, смазанный шрифт, помятая этикетка и т. д.);
- отсутствие этикетки на лекарстве;
- путаница, вызванная несколькими браслетами;
- отсутствие доверия к данным браслета из-за частых ошибок
- или по любой из ряда других.
Пользователи также могут пойти по совершенно другому пути. Не менее разумные «5 Почему» для этого инцидента могут выглядеть так:
Инцидент: Пациент принял неправильные лекарства.
Почему? В одной палате находились пациенты с похожими именами.
Почему? Нет возможности распределять пациентов по разным палатам.
Почему? Недостаточно медсестер, чтобы справиться с наплывом пациентов.
Почему? Медсестры пострадали от вспышки вируса.
Почему? Плохое соблюдение трудоёмких мер инфекционного контроля.
Почему? Процветание культуры «просто делай свою работу».
Есть много условно «правильных» способов, которыми команда может использовать «5 Почему», чтобы оценить даже этот единственный инцидент. И маловероятно, что две команды независимо друг от друга могли бы достичь абсолютно одинаковых результатов. Эта субъективность критически важна, потому что «5 Почему» фокусируются только на одной первопричине в конце одного причинного пути.
Более изощренная практика использования метода «5 Почему» может привести к двум причинным путям и сосредоточить внимание на обнаруженных основных сбоях в обслуживании, а не на самом событии. Но в отрасли здравоохранения этому инструменту обычно учат не так. И даже этот необычайно тщательный подход выявит только 2 из 30 причинно-следственных связей, показанных на древовидной диаграмме.