Простота
Простота — сложное достоинство, когда речь идет о фреймворках, инструментах и методах QI. Например, концептуальная простота структуры планирование-действие-проверка-корректировка (PDSA) является одним из её основных преимуществ. Но с другой стороны, она может привести к недооцениванию организациями беспорядочной работы, которая связана с применением PDSA к реальным проблемам.
Но, как показано в этой статье, подход «5 Почему» явно вышел за рамки нормы: он не простой, а упрощенный. Это, как описывает Левесон, «…возможно, самый упрощенный [метод анализа аварий] и… приводит к наименьшему количеству извлечённых уроков из событий».
Чарльз Винсент, как известно, призвал RCA служить «окном в систему». Если это цель, то «5 Почему» обречены на провал, ведь метод намеренно отбрасывает подавляющее большинство того, что можно было узнать о запрашиваемой системе.
Реальность большинства медицинских процессов и систем такова, что мы сталкиваемся с классическими проблемами проектирования: проблемами, которые сильно зависят от контекста и часто «плохо определены, плохо структурированы или «порочны». Анализ «5 Почему» это игнорирует. Большинство причинных путей, которые привели к событию, ампутируются с самого начала, а рассмотрение оставшихся ограничивается единственной основной причиной.
Реальность большинства медицинских процессов и систем такова, что мы сталкиваемся с классическими проблемами проектирования: проблемами, которые сильно зависят от контекста и часто «плохо определены, плохо структурированы или «порочны». Анализ «5 Почему» это игнорирует. Большинство причинных путей, которые привели к событию, ампутируются с самого начала, а рассмотрение оставшихся ограничивается единственной основной причиной.